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引用元: 令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（概況）
使用資料:
– 令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf
厚生労働省は、令和6年度における保険医療機関等に対する指導・監査の実施状況を詳細に発表しました。
この報告書は、医療の質の向上と適正な診療報酬請求の確保を目指す国の取り組みが、どのように進められているかを示すものです。
今回の発表では、指導件数の増加傾向や、高額な返還金額の実態が明らかになり、医療機関における法令遵守と適切な運営体制の重要性が改めて浮き彫りになっています。
令和6年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 1)
令和6年度の個別指導件数は、保険医療機関等で2,494件に上りました。
これは前年度の1,464件から大幅な増加です。
また、集団的個別指導も15,506件と、前年度の10,568件から顕著な増加を見せています。
この指導件数の増加は、厚生労働省が医療機関に対する監視を強化し、診療報酬請求の適正化を強く推進している姿勢の表れとみられます。
医療機関は、日々の診療業務において、より厳格なコンプライアンス遵守と、診療報酬請求内容の正確性確認が求められることになるでしょう。
- 指導の実施状況
(1)個別指導
区 分 保険医療機関等 医科 894件 歯科 791件 薬局 809件 合計 2,494件
(3)集団的個別指導
区 分 保険医療機関等 医科 5,838件 歯科 5,029件 薬局 4,639件 合 計 15,506件
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 1)
適時調査の実施件数は、全体で2,729件となり、前年度の2,748件から微減しました。
特に歯科に対する適時調査は、前年度の7件から1件へと大幅に減少しています。
一方で、医科は2,736件から2,722件とほぼ横ばい、薬局は5件から6件へと微増しています。
このデータは、適時調査のリソースが、不正リスクや重点課題に応じて、より効率的に配分されている可能性を示唆しています。
医療機関は、自らの診療科における調査動向を注視し、施設基準の遵守状況を常に確認しておく必要があるでしょう。
適時調査の実施状況
区 分 保険医療機関等 医 科 2,722件 歯 科 1件 薬 局 6件 合 計 2,729件
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 1)指導・監査等の実施状況等の年度推移
適時調査
区分 年度 5 医科 2,736 歯科 7 薬局 5 合計 2,748
区分 年度 6 医科 2,722 歯科 1 薬局 6 合計 2,729
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 2)
厚生労働省が定義する不正請求には、実際に診療を行っていないにもかかわらず請求する「架空請求」や、実際よりも多く請求する「付増請求」、保険点数の高い診療内容に振り替えて請求する「振替請求」、自費診療と保険診療を二重に請求する「二重請求」など、複数の類型があります。
これらの不正請求は、患者さんからの信頼を損ねるだけでなく、医療機関に高額な返還金や指定取消といった重い処分をもたらす可能性があります。
3 不正請求
診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求のうち、詐欺や不法行為に当たるもの。架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求に区分される。
① 架空請求
実際に診療(調剤を含む。以下同じ。)を行っていない者につき診療をしたごとく請求すること。診療が継続している者であっても当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行った場合、当該診療月分については架空請求となる。
② 付増請求
診療行為の回数(日数)、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。
③ 振替請求
実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて請求すること。
④ 二重請求
自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 6)
令和6年度には、保険医療機関等の指定取消が9件、指定取消相当が14件、合計23件ありました。
保険医等の登録取消も17人、登録取消相当が1人、合計18人に上っています。
特に歯科領域では、保険医療機関等の指定取消等が14件、保険医等の登録取消等が13人と、他の診療科と比較して件数が多くなっています。
さらに、不正請求などによる返還金額は、総額で48億5,333万円に達し、前年度から2,299.5万円増加しました。
これらの事実は、不正請求に対する厚生労働省の厳格な姿勢と、違反に対する断固たる措置を示しており、医療機関は、高額な返還リスクだけでなく、指定取消という重い処分を避けるためにも、徹底したコンプライアンス体制の構築と運用が不可欠です。
保険医療機関等の指定取消等及び保険医等の登録取消等の状況
区 分 医科 歯科 薬局 合計
保険医療機関等 指定取消 3件 6件 0件 9件
保険医療機関等 指定取消相当 6件 8件 0件 14件
計 9件 14件 0件 23件
保険医等 登録取消 5人 12人 0人 17人
保険医等 登録取消相当 0人 1人 0人 1人
計 5人 13人 0人 18人
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 1)返還金額の状況
返還金額は、48億5,333万円であった。
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 1)返 還 金 額
年度 5 合計 462,338
年度 6 合計 485,333
対前年度比増▲減 22,995
(令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況［529KB］.pdf, Page 2)
令和6年度の指導・監査の実施状況は、医療機関に対する監視の目が厳しくなっている現状を明確に示しています。
特に指導件数の増加や高額な返還金額は、医療機関がより一層、適正な診療と請求を行うことの重要性を浮き彫りにしています。
医療機関は、不正請求の未然防止とコンプライアンス体制の強化に努め、国民の信頼に応える質の高い医療提供体制の維持に貢献することが、今後も強く求められるでしょう。
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本記事は生成AI（NotebookLM）を使用して執筆しております。
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