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厚生労働省は２５日、社会保障審議会医療保険部会と高額療養費制度の在り方に関する専門委員会の合同会議を開催しました。
会議では、２０２５年（令和７年）１２月時点での「議論の整理（案）」が示されました。
今回の改革案は、人口減少と少子高齢化が進む中で、医療保険制度を持続可能なものにすることが狙いです。
現役世代の負担上昇を抑制しつつ、高齢者も能力に応じて負担する「全世代型社会保障」の構築を目指しています。
会議で示された主要な５つの論点について、その詳細と今後の方向性をお伝えします。
１．高額療養費制度の負担限度額の見直しと所得区分の細分化
医療費が高額になった場合の自己負担に上限を設ける「高額療養費制度」が見直されます。
近年の医療費の伸びや賃金の上昇を反映し、月ごとの自己負担限度額が引き上げられる方向です。
現行制度では、年収約３７０万円から約７７０万円の層が同じ区分に括られています。
これでは所得に応じた負担としては大括りすぎるという指摘がありました。
そのため、住民税非課税世帯を除く各所得区分を、それぞれ３つ程度に細分化します。
これにより、所得のわずかな違いで限度額が急激に変動することを防ぎます。
一方で、長期療養が必要な患者への配慮も盛り込まれました。
過去１２カ月で３回以上上限に達した場合の「多数回該当」の限度額は、据え置かれます。
また、新たに年単位での負担上限額（年間上限）が導入されることになりました。
これは、月単位では限度額に届かないものの、年間を通じて負担が重くなる層を救済するためです。
低所得者層、特に住民税非課税ラインをわずかに上回る年収２００万円未満の層については、多数回該当の金額を引き下げるなどの配慮も検討されています。
【政策的な含意】 医療費増大に対応して負担水準を引き上げつつ、長期療養者や低所得層を守るセーフティネット機能の強化が図られます。
２．出産費用の実質無償化に向けた新給付体系の導入
出産費用の上昇により、現行の出産育児一時金では妊婦の負担軽減が十分ではないとの指摘を踏まえた改革です。
新たな仕組みでは、正常分娩を含む出産費用を「現物給付化」します。
具体的には、保険診療以外の分娩費用について、国が定めた基本単価を保険者が医療機関に直接支払います。
これにより、妊婦の窓口での支払いは原則不要となります。
ハイリスク妊婦を受け入れる施設や、手厚い人員体制をとる施設には加算が設けられます。
さらに、帝王切開などで保険診療が必要になった場合の一部負担金に充てるため、全ての妊婦に別途「現金給付」も行われます。
個室料やお祝い膳などのアメニティ費用は、引き続き自己負担となります。
ただし、これらのサービス内容と費用の「見える化」を徹底することが条件とされました。
妊婦が納得してサービスを選択できる環境を整備するためです。
新制度への移行には準備期間が必要なため、当面の間は現行の出産育児一時金制度も併存します。
【政策的な含意】 出産にかかる経済的ハードルを下げ、少子化対策として子育て世帯への支援姿勢を明確に打ち出す狙いがあります。
３．ＯＴＣ類似薬への「特別の料金」導入
市販薬（ＯＴＣ医薬品）で代替可能な医療用医薬品について、保険給付のあり方が見直されます。
対象となるのは、成分や投与経路が市販薬と同一の「ＯＴＣ類似薬」です。
具体的には、解熱鎮痛剤や保湿剤など７７成分、約１，１００品目が対象となります。
これらの薬剤を医療機関で処方される場合、薬剤費の４分の１相当を「特別の料金」として患者が負担することになります。
これは、すでに導入されている長期収載品（先発医薬品）の選定療養と同様の仕組みです。
目的は、市販薬で対応している患者との公平性の確保です。
また、医療保険財政の健全化と現役世代の保険料負担の軽減も意図しています。
ただし、一律に負担を求めるわけではありません。
子どもや、がん・難病などで長期の治療が必要な患者には配慮がなされます。
また、入院患者や、医師が医療上の必要性を認めた場合などは、「特別の料金」の対象外となります。
制度の実施は令和８年度中を目指しており、まずは限定的な範囲からスタートします。
その後、状況を見ながら対象範囲の拡大や負担割合の引き上げも検討されます。
【政策的な含意】 軽度な不調は自助努力を促し、限られた保険財源をより必要性の高い医療へ集中させる転換点となります。
４．高齢者医療における金融所得の反映と窓口負担の見直し
世代間の公平性を確保するため、高齢者の負担能力をより正確に把握する仕組みが導入されます。
現在は、確定申告を行わない源泉徴収のみの金融所得（株式配当など）は、保険料等の算定に含まれていません。
これが不公平であるとの指摘を受け、今後はこうした金融所得も勘案されることになります。
具体的には、金融機関が税務署に提出する「法定調書」を活用します。
まずは後期高齢者医療制度において、保険料や窓口負担割合の判定に金融所得を反映させます。
これにより、資産所得がある高齢者には、それに見合った負担を求めることになります。
また、高齢者の窓口負担割合（１割～３割）のあり方についても議論されました。
高齢者の健康寿命が延び、就労状況も変化している現状を踏まえたものです。
「現役並み所得」の判定基準の見直しや、年齢区分によらない応能負担の徹底が検討課題となっています。
これらは、現役世代の負担上昇を抑えるための重要な施策と位置づけられています。
【政策的な含意】 年齢一律の区分から脱却し、資産を含む真の支払い能力に応じた負担を求める「全世代型」の制度へ移行します。
５．長期収載品の負担増と入院時生活療養費の引き上げ
後発医薬品（ジェネリック）がある先発医薬品（長期収載品）の患者負担が、さらに引き上げられます。
現在、患者希望で先発品を選ぶ場合、価格差の４分の１を自己負担としています。
この仕組みにより、後発品への置き換えが進んだと評価されました。
今後は、この特別料金の割合を価格差の「２分の１以上」へと引き上げる方向で検討されます。
これにより、創薬イノベーションの推進と後発品の使用促進をさらに加速させます。
また、入院時の食費（食事療養費）と光熱水費（生活療養費）についても見直しが行われます。
昨今の食材費や光熱費の高騰を受けた措置です。
介護保険制度ではすでに基準費用額が引き上げられており、医療保険でも同様の対応が取られます。
患者の標準負担額を引き上げる方向ですが、所得区分に応じた配慮も行われる予定です。
これらの見直しは、医療機関の経営を圧迫する物価高に対応するために不可欠とされています。
【政策的な含意】 物価高騰などの経済情勢を制度に反映させつつ、医薬品の効率的な使用を促し保険財政の効率化を図ります。
以上、今回の議論の整理では、制度の持続可能性と必要な医療の確保という難しいバランス取りが試みられました。
特に、現役世代の負担軽減と、高齢者や患者への配慮をどう両立させるかが焦点となっています。
今後は、これらの大枠に基づき、具体的な金額設定や導入時期についての詳細な詰めが行われることになります。
国民生活に直結する改革だけに、引き続き丁寧な周知と議論が求められます。
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本記事は生成AI（NotebookLM）を使用して執筆しております。
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