医療費増と制度維持　高額療養費改革の主要論点が明らかに

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厚生労働省は令和7年11月21日、「第6回高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」を開催しました。この会議では、高齢化や医療の高度化に伴う医療費増大に対し、国民皆保険制度の要である高額療養費制度を持続させるための具体的な改革案が議論されました。制度の維持と、全世代型社会保障を見据えた給付と負担の公平性が主要な論点となりました。

高額療養費制度は、患者にとって「なくてはならないセーフティネット」として堅持する必要があるという認識で一致しています。しかし、高額薬剤の普及などにより医療費が高騰し、現役世代の保険料負担が限界に達しつつあります。

委員に提出された資料では、制度改正が現役世代や長期療養者に与える影響が詳細に分析されました。特に、現行の高額療養費制度が存在していても、低所得者層を中心に「破滅的医療費支出」の状態にある患者が存在することが判明しました。「破滅的医療費支出」とは、医療費が家計の支払い能力の40パーセント以上を占める状態を指します。もし高額療養費制度がなかった場合、この該当者は約5倍に増加すると推計されています。

また、難病患者やがん患者など長期療養者からは、自己負担上限額が引き上げられれば、治療の選択肢が減り、重症化を招き、最悪の場合、命を諦めることにつながるとの切実な声が寄せられました。

専門委員会は、これらの課題を踏まえ、制度の持続可能性と患者保護の両立を目指す五つの方向性を明確にしました。

高額療養費制度改革の主要な論点と政策的な含意（5つの検討方向）

1. 自己負担限度額の見直しと制度の維持 高齢化や医療の高度化で増大する医療費に対応するため、制度を将来にわたり維持するためには、低所得者や長期療養者への配慮を前提とした自己負担限度額の見直しが必要であるとの意見が示されました。現役世代の保険料負担を軽減するため、低所得者層や長期療養者への影響に最大限配慮しつつ、所得区分に応じた自己負担の上限額が調整される可能性があります。

2. 高齢者外来特例の在り方の再検討 年齢にかかわらず負担能力に応じて負担を求める「全世代型社会保障」の観点から、70歳以上の高齢者に適用されている外来の月額上限（外来特例）について、見直しが必要だとの意見が多数を占めました。年齢に関わらず負担能力に応じた公平な制度を目指すため、70歳以上の高齢者に適用されている外来の自己負担月額上限（外来特例）は、段階的な見直しや廃止の方向で具体化が進むでしょう。

3. 長期・継続療養者へのセーフティネット強化 難病やがんなどの慢性疾患で長期間療養が必要な方への現行の多数回該当制度による配慮は不十分であるという指摘が多くありました。長期にわたり高額な治療を続ける患者に対し、治療継続を可能にするため、現行の月単位の多数回該当制度に加え、年間の自己負担上限額が新設されるなど、新たな経済的セーフティネットが構築される見込みです。

4. 負担能力を反映した所得区分の細分化 現行制度の大括りな所得区分では負担能力が十分に反映されていないため、よりきめ細やかな制度設計を求める意見が出ました。負担能力に応じた公平な制度を目指し、現行の標準報酬月額に基づく所得区分がより細分化されるほか、所得以外の金融資産も自己負担の判断基準に含めるかどうかの検討が本格化するでしょう。

5. 医療費の適正化と国民の費用意識向上 高額療養費制度の伸びを抑制するためには、医療費全体の適正化が急務であり、「低価値・無価値医療」の利用抑制や高額薬剤の費用対効果に関する検証の強化が求められました。医療費総額の膨張を抑制するため、「低価値医療」の検証や高額薬剤の費用対効果分析が強化され、同時に、患者や医療提供者に対し医療費総額を意識させるための情報開示の仕組みが導入されるでしょう。