高額療養費制度見直し、5つの主要ポイントを整理

⬇️医療政策ウォッチャーとは？⬇️

「医療政策ウォッチャー」の歩き方（Podcast・Web・メンバーシップ）｜木内翔太 / Shota KIUCHI

📕どんなメディア？薬剤師・医療者・アカデミア・ヘルスケアビジネスなどの「健康」に関わるすべての方々のために、厚生労働省やWHOの医療政策ニュースを「要約」してお届けしています。 🎧 無料Podcast（ながら聴き用）移動中や家事の合間に...

高額療養費制度の在り方に関する専門委員会が、制度見直しの基本的な考え方をまとめました。令和7年12月16日に公表された内容について、5つの主要なポイントに整理してお伝えします。

引用

まず1つ目のポイントは、医療費増大に対応した制度の持続可能性の確保です。これには、制度維持のために、ある程度の自己負担限度額の引き上げが行われるという政策的な含意があります。

この専門委員会は、令和7年5月に社会保障審議会医療保険部会の下に設置されました。保険者や労使団体、学識経験者に加え、患者団体など様々な立場の意見を取り入れながら、計8回にわたる議論が行われました。高額療養費制度は、患者や家族にとってなくてはならないセーフティネットです。諸外国と比べても極めて恵まれたこの制度を、今後も堅持していく必要があります。しかし、高齢化の進展や医療の高度化、さらには高額な医薬品の開発などが進んでいます。こうした背景から、医療費全体は増大の一途をたどっています。現役世代の保険料負担にも配慮しなければなりません。制度を将来にわたって引き継いでいくためには、不断の改革が不可欠です。医療保険制度全体の改革と歩調を合わせつつ、近年の医療費の伸びに対応した形で、自己負担限度額の見直しを行う必要性が理解されました。ただし、長期にわたって療養する方の経済的負担には、十分な配慮が求められます。

2つ目のポイントは、能力に応じた負担を求めるための所得区分の見直しです。これには、所得区分を細分化することで、収入に見合った公平な負担設定へと変わるという政策的な含意があります。

現在の制度では、年収約370万円の方と約770万円の方が同じ所得区分に分類されています。負担の上限額も、全く同じ設定となっています。さらに、所得区分が1段階変わるだけで、限度額が2倍程度に跳ね上がるケースがあります。これでは、あまりにも大括りな制度だと言わざるを得ません。応能負担の観点からは、改善の余地が大きいとの指摘がなされました。そのため、住民税非課税世帯を除き、現在の区分を例えば3つに細分化する方向です。これにより、所得が増えるについても限度額が急激に増減しないような設計を目指します。例えば、年収約750万円の方の限度額は、現在よりも相対的に増加することになります。しかし、現在の額から著しく増えることのないよう、バランスを踏まえた金額設定とすべきとされています。

3つ目のポイントは、高齢者特例の見直しによる世代間の公平性確保です。これには、高齢者の外来受診にかかる負担特例が縮小、あるいは将来的に廃止される動きがあるという政策的な含意があります。

現在、70歳以上の高齢者には「外来特例」という制度が設けられています。加齢により病気のリスクが高まり、受診機会が増えるという特性を踏まえたものです。しかし、現役世代の負担軽減という観点からは、この制度の見直しは避けられないとの方向で一致しました。制度が作られてから20年以上が経過し、健康寿命は延びています。受療率も低下している現状があります。これらを考慮し、特例の対象年齢を引き上げることも視野に入れて検討すべきとされました。将来的には、現役世代との公平性を保つため、制度の廃止を含めた検討も必要との意見も出ています。いずれにせよ、高齢者の家計に急激な変化が起きないよう、段階的な見直しなど丁寧な対応が求められます。

4つ目のポイントは、長期療養者に対するセーフティネット機能の強化です。これには、新たな「年間上限」の導入により、長期的に治療が必要な患者の負担増が抑えられるという政策的な含意があります。

特に療養期間が長い患者にとって、高額療養費制度は命綱です。今回の見直しでは、長期療養者への配慮として、「多数回該当」の限度額水準を維持すべきとされました。また、通常の限度額が引き上げられた場合、これまでは多数回該当となっていた方が対象から外れてしまう恐れがあります。そうなると、長期療養が必要なのに負担が過重になりかねません。そこで、新たに患者負担に「年間上限」を設けることが検討されています。これは、月ごとの限度額には達しない場合でも、年間の負担総額で上限を設ける仕組みです。高額療養費の支給対象とならない方も含めて、制度の対象とすることが考えられます。システム対応の制約を考慮し、まずは患者本人からの申出を前提とした運用で開始することも視野に入っています。また、年収200万円未満で働きながら治療を続ける方など、経済的に厳しい状況にある方へのきめ細かな配慮も検討課題です。

最後の5つ目のポイントは、制度の「見える化」と今後のスケジュールです。これには、医療費の総額通知が充実し、制度改正は来年の夏以降に順次実施されるという政策的な含意があります。

現行制度では、窓口での支払いが抑えられる「現物給付」が普及しています。その結果、実際にかかった医療費の総額が見えにくくなっているとの指摘があります。難病患者や家族へのアンケートでは、約8割が医療費総額を把握しているというデータもありました。制度への理解を深めるためにも、全体でどの程度の医療費がかかり、いくらが給付されているのか、「見える化」を進めることが重要です。また、転職などで加入する保険者が変わった場合でも、多数回該当のカウントを引き継ぐ仕組みについても検討を進めます。

今回のとりまとめは、あくまで基本的な考え方を示したものです。具体的な金額の設定については、医療保険制度改革全体の議論を踏まえて決定されます。制度の周知やシステム改修には一定の期間が必要です。そのため、施行時期については、令和8年の夏以降、順次施行できるよう準備を進める方針です。

⬇️医療政策ウォッチャーとは？⬇️